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中暑是夏季高发病症，应该给予重视。本次笔记结合2个病例加以探讨，抛砖引玉，希望得到反馈指导，也希望借此提高基层全科医生对中暑诊治的认识。

病例1：中暑（热衰竭）

患者，男，22岁，在训练中因发热、头晕1小时伴抽搐、意识障碍10分钟入院。

查体：体温39.8℃，脉搏/min，心率32/min，血压75/50mmHg。患者浅昏迷，面色苍白；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及；四肢湿冷，肌张力增高；病理反射未引出。

血常规结果：白细胞计数12.7×10^9/L，血小板×10^9/L，血清谷丙氨酸氨基转移酶67U/L。

初步诊断为：中暑（热衰竭）。

密切监测血压、心电图，给予降温、抗休克治疗，同时面罩吸氧。

患者置于室温25℃通风良好的房间，颈部、腋窝、腹股沟处各放置冰袋2～3个，50%酒精全身擦浴；氯丙嗪25mg加入5%葡萄糖氯化钠液ml静脉滴注。同时快速静脉滴注乳酸林格液ml，小壶快速注入纳络酮0.8mg，30min后再注入0.4mg。

1小时后患者恢复意识，体温38.9℃，血压90/60mHg。

2h后体温38.1℃，血压/70mmHg，患者主诉症状缓解。

继续留观2h后症状消失，出院。

病例2：中暑(经典型热射病)

患者女，41岁，公司文员，因突发意识障碍2小时余入院。

在入院当天下午在出外办事途中时出现下肢瘫软、多汗、乏力。那是一个炎热的午后。室外温度为37.5℃，湿度为75%，热指数（通过使用温度和湿度水平的数学运算获得的数值）为57。当热指数大于54时，极有可能发生热射病。

同事予以通风、大量灌饮用水等处理后无明显好转，症状逐渐加重，于17时左右出现意识障碍，呼之不应，急送至我院。

入院时测体温41.3℃，血压74/39mmHg，心率次/min，呼吸35次/min，神志呈昏迷状，呼之不应，皮肤干燥无汗。从口腔内吸出大量咖啡渣样物，大便失禁，排出暗红色血便。手指血氧含量波动在66%-89%之间。

急查血液分析、肝肾功能、心肌酶学及凝血功能均正常。

入院诊断：中暑(经典型热射病)。

患者合并多器官功能障碍(呼吸、循环、神经、消化道)，与患者家属沟通，告知病情危重，紧急给予补液、降温，制酸保护胃黏膜，予以止血、升压，气管插管呼吸机辅助呼吸，脱水减轻脑水肿等各个器官功能监测评估与支持治疗。

患者意识障碍在入院后第2天逐渐减轻，于第3天已完全清楚，呼之能应，应答切题，血压也趋于稳定，升压药已经完全停用，胃管内血性引流物较前减少。患者很快出现皮肤黏膜明显黄染，全身散在皮下瘀斑。既往无肝病史，病毒性肝炎标志物检测均为阴性，肝功能复查明显异常。出现弥散性血管内凝血，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均不凝，口鼻及胃肠出血。针对患者爆发性肝衰竭，多次行血浆置换及人工肝，护肝、退黄、利胆治疗，患者的胆红素逐渐下降，肉眼黄疸消失。

入院第6天，已行气管插管呼吸机辅助通气的患者再次出现呼吸急促、氧饱和度下降，胸片提示双肺严重感染，考虑发生机械通气相关性肺炎，给予镇静及呼吸道湿化后，床旁纤支镜下肺灌洗吸出大量浓痰，并行气管切开术，反复行痰液细菌学检查，静脉滴注丙种免疫球蛋白、输血浆等支持治疗，同时给予广谱高效抗生素美罗培南、替考拉宁及大扶康联合抗感染治疗。

入院第10天，患者呼吸平稳，血气分析示血氧饱和度98%，痰液稀薄，体温高峰下降至正常。

入院第12天，患者解黑色柏油样稀便约ml后，出现血压下降97/68mmHg，心率次/min，烦躁不安，胃管内未见暗红色血液。急查血液分析提示血红蛋白43g/L，考虑突发下消化道大出血，原因与中暑时的直接热损伤和胃肠道血液灌注减少引起的缺血性溃疡有关。立即给予补液输血止血，暂停肠内营养。之后连续3天，每天至少有-ml鲜血至肛门涌出。紧急给予增强CT及血管造影检查，明确出血部位，加强抑酸止血保护肠道黏膜等治疗，患者血便终于停止。

经过17天的抢救，患者衰竭的心、脑、肝、肺、胃肠功能及凝血功能这六大系统功能完全得到纠正，恢复正常，于入院第17天日治愈出院。随访1个月患者无后遗症发生。

患者救治过程中的各项实验室指标如图

病例述评

通过上面两个病例，进一步对中暑的诊治进行总结性讨论。

中暑分级诊治要点

中暑是一个连续进展的过程，先兆中暑时，体内热量继续蓄积可发展为热衰竭；热衰竭时，处理无效或不及时可发展为热射病。热痉挛和热晕厥属于症状性描述，不建议作为独立的诊断和分级标准。

热射病诊疗要点总结

从病例2，有下列体会：

（1）在非剧烈运动、非最高温，也可能产生热射病。

（2）一旦发现热射病的可能，要及时就医，切不可观望

（3）早期降温，要降低核心温度，并且注意在后续转运途中也需要降温。

（4）早期凝血功能紊乱时，不建议手术（如气管切开、筋膜切开等）。

（5）热射病病程较长，病情易反复，需加以重视。

（6）不以清醒作为痊愈的标准，12小时-1周绝对观察期，不建议出院。

（7）集束化治疗：该患者后3h内完成集束化治疗：

①快速降温，将直肠温至38℃以下；

②建立动静脉通路并完善监测；

③目标性扩容治疗；

④机械通气治疗；

⑤CBP治疗；

⑥监测凝血功能及血小板计数；

⑦脑灌注维持、控制颅内压；

⑧积极行镇静治疗；

⑨强化胰岛素治疗，控制血糖

（8）“十早一禁”：早降温，早扩容，早血液净化，早镇静，早气管插管，早补液、抗凝，早抗炎，早肠内营养，早脱水，早免疫调理，凝血功能紊乱期禁止手术。

进一步思考

1.目前虽然有热射病的诊治指南，也有中暑诊断的国家标准，但是具体的定义诊断仍有待进一步统一及讨论，请分享你的看法；

2.期待中暑的基层诊治指南，提高基层救治水平以及及时转治能力；

3.欢迎分享中暑治疗经验

参考文献

[1]全军热射病防治专家组,全军重症医学专业委员会.中国热射病诊断与治疗专家共识[J].解放军医学杂志,,44(3):-.

[2]中国卫生健康委员会.职业性中暑的诊断[EB/OL].[-6-15].