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中暑与热射病
什么是中暑？
是指夏季高温和（或）高湿环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多而引起的急性疾病，以中枢神经和(或)心血管功能障碍为主要表现。
中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病，热射病是最严重的中暑类型。
什么是热射病？
是指高温伴有高湿的天气引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发致命性多器官受损，病情恶化快，病死率极高。
热射病分类
01劳力型热射病（exertionalheatstroke,EHS）
在高温高湿环境中,高强度体力活动导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有意识障碍、横纹肌溶解、DIC、急性肝损害、急性肾损害等多器官、多系统损伤的极其严重的临床综合征。
1.见于在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动的健康年轻人，如夏季参训的部队官兵和运动员。
2.其特点是发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率高达50%以上。
02经典型热射病（classicheatstroke,CHS）
1.多见于居住在拥挤和通风不良环境中的年老、体弱和有慢性疾病的人。
2.逐渐起病，前驱症状不明显，1～2d后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等；或有大小便失禁，体温高，可达40～42℃，可有心衰、肾衰等表现。03劳力型热射病与经典型热射病特征比较
热射病的临床表现
1
高温高湿天气忽感全身不适、发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等。
2
继而体温迅速升高达40°C以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。
3
皮肤干热、面色潮红或苍白、大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。
4
多器官功能受损的表现
（1）中枢神经系统受损：早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。
（2）凝血功能障碍：临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并DIC提示预后不良。
（3）肝功能损害：重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，第3～4h达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后24～72h开始升高。
（4）肾功能损害：多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%～30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。
（5）呼吸功能不全：早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
（6）急性胃肠功能损害：腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。
（7）心血管功能不全：表现为低血容量性休克、心动过速（心率大于次/min）、心律失常等。
（8）横纹肌溶解：表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。实验室检查
1
血常规
早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白（Hb）升高、红细胞比积（HCT）增加，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后1～3d为甚，最低可小于10×/L。
2
感染指标
白细胞（WBC）、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）升高。
3
血液生化
（1）电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。
（2）肾功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UC）均出现不同程度升高。
（3）肝功能：AST、ALT、LDH早期即显著升高，最高可达U/L以上，总胆红素（TBil）在24～72h后开始升高，最高可达umol/L以上，可伴有低蛋白血症。
（4）横纹肌溶解：肌酸激酶（CK﹥U/L，最高达000～U/L，CKU/L表明肌肉损伤严重，CKU/L提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白（Mb）明显增高，一般血Mbng/ml，最高可达～ng/ml或更高；尿Mbng/ml，最高可达0ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb。
4
凝血功能障碍
可在发病第1d出现，但更常见于第2d和第3d。实验室检查指标：①PLT进行性下降；②纤维蛋白原（Fib）1.5g/L或进行性下降；③D-二聚体升高，纤维蛋白原降解产物（FDP）﹥20mg/L，或3P试验阳性；④凝血酶原时间（PT）延长3s以上，部分活化凝血活酶时间（APTT）延长lOs以上。上述检查有3项异常者，即可诊断DIC。发病早期应每4～6h复查凝血功能。如有条件可行血栓弹力图（TEG）、凝血和血小板功能分析仪（Sonoclot）检查。
5
动脉血气
常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等。
6
尿常规及尿生化
尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞，Mb增高。
7
粪常规
大便潜血可阳性。
8
心电图
多表现为快速型心律失常。一般为窦性心动过速、室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常。
9
头颅CT检查
发病初期CT多无阳性发现，3～5d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。
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头颅MRI检查
热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。
诊断
暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：①严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）；②核心温度高于40°C；③皮肤温度升高和（或）持续出汗；④血AST、ALT、LDH、Cr、BUN、UC明显升高；⑤血小板明显下降，并很快出现DIC；⑥肌无力、肌痛、茶色尿；⑦CK大于5倍正常值。
治疗
（一）、先兆中暑与轻症中暑的治疗
立即将患者转移到阴凉通风处或电风扇下，最好移至有空调的房间，以增加辐射散热；给予清凉含盐饮料，体温高者给予冷敷。
（二）、热射病的治疗
1.降温治疗
快速降温是治疗的首要措施。
（1）体外降温：迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，患者平卧，去除全身衣物，对皮肤肌肉按摩，促进散热；无循环障碍者，冰水擦浴或将躯体侵入27℃～30℃水中降温；有循环障碍者，采用蒸发散热降温，用凉水反复擦拭皮肤，同时应用电风扇或空调加快蒸发。
（2）体内降温：体外降温无效者，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用无菌生理盐水进行腹膜腔灌洗或血液透析，或将自体血液体外冷却后回输体内降温。
（3）药物降温：患者出现寒战时可应用氯丙嗪静脉输注．并同时监测血压。
2.对症处理
（1）昏迷患者应保持呼吸道畅通，给予吸氧，必要时气管插管。
（2）积极纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。
（3）补液速度不宜过快，如发生心力衰竭予以洋地黄制剂。
（4）应用升压药纠正休克。
（5）疑有脑水肿患者应给甘露醇脱水。
（6）有急性肾衰竭患者可进行血液透析。
（7）发生DIC时酌情使用肝素，需要时加用抗纤维蛋白溶解药物。
（8）肾上腺皮质激素对高温引起机体的应激和组织反应以及防治脑水肿、肺水肿均有一定的效果，但剂量不宜过大，用药时间不宜过长，以避免发生继发感染。
（9）积极防治感染。
3.监测
（1）体温监测：降温期间连续监测体温变化。
（2）监测尿量：保持尿量30ml/h。
（3）凝血功能监测：严密监测凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原。
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