病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。这在《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规定》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等多个规范性文件都有涉及强调，是病历书写最基本原则。本文汇总了医务人员在临床工作中书写病历常见的一系列问题，供各位参考。

一、门诊病历书写存在的主要问题：

1、记录过于简单甚至不进行病历记录；

2、无现病史、主诉、查体记录、诊断;

3、缺少必要的阴性体征及辅助检查结果

4、无处置、签名；

5、病人拒绝检查无记录；

6、留观、转诊、住院建议等没有记录；

7、患者经过治疗后的情况没有记录

8、门诊手术和特殊检查没有签字记录

9、字迹潦草

律师建议：

1、增强风险意识，熟悉病历书写相关法律规定。

2、对有创检查、操作或者特殊人群的说明事项以科室为单位，起草告知模板，经律师审核后制作统一告知书，签字后统一粘贴在病历上。

3、治疗建议明确记录在病历上。

二、住院病历存在的问题：

1、修改、涂写、重抄、拷贝病历，医生、护士记录不一致，医嘱与执行不一致

2、处方交费与用量不一致

3、后补病历

4、检查结果与病情记录不符，对医疗行为未予记录

5、病历修改不符合规定

6、记录时间存在错误

7、病历记录与实际情况不符

8、病历内容不全

9、不具有资质的人员书写病历

10、签名问题

11、病历保管、封存问题（病历原件丢失，全责）

12、电子病历问题

（一）病案首页存在的问题：

1、项目有空白不填现象，如身份证号、联系电话等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

规范填写病案首页的作用：可以判断患者身份信息（农村、城镇，工作单位等），了解患者住院基本情况，核算赔偿项目（住院时间）

（二）入院记录存在的问题：

1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（既往病史对于判断患者病因及治疗经过、明确责任至关重要）。

3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：四川省。

4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。

5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。

6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范。

7、中医望闻问切四诊资料书写流于形式，一味地粘贴复制，与病人实际情况不相符或者相矛盾。男病人月经史。

8、上级医师对诊断不复核签名。

（三）出院记录存在的问题：

1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。

2、出院诊断有漏填现象。

3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。

4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。

出院记录是法院、鉴定机构了解患者治疗经过的重要依据，特别是出院医嘱，是体现注意义务的重要内容，很多时候表述不准确会造成错误的理解。

（四）首次病程记录存在的问题：

1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。

3、中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能得出第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”。

5、首次辩证的证型与方剂与后期实际应用的方剂大相径庭。

6、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。

（五）病程记录存在的问题：

1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。

2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。

3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录收集整理过程或处理结果。

4、个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中会诊医师字迹书写潦草，无法辨认。

5、三级医师查房记录流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容，只管不负责任的签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致。

6、术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论主持人不签名，个别病例无术前讨论。

7、个别手术病例的手术时间、术后首次病程时间，个别抢救记录的抢救时间、用药时间、宣布死亡时间顺序出现逻辑错误。

8、应该讨论的疑难危重病例不讨论，存在着应付检查的现象。

9、各种告知书和申请单书写过于简单，医师告知义务和患者注意义务记录不全，患者不签字或者仅有患者签字而没有医师的签字。

10、个别病例有滥用抗生素现象。

11、出院小结中不描述拆线和伤口愈合情况。

（六）手术记录存在的问题：

1、记录内容过于简单，例如患者发生手术操作并发症的时候，手术记录是体现医疗机构是否尽到操作注意义务的重要证据，如果记录简单，很容易被认定责任。

2、手术记录内容与病历其他内容无法对应（手术时间与病程记录不一致）。

3、术者不签字问题。

（七）医嘱存在的问题：

1、医嘱书写不规范。

2、一些特殊管理的病人需要一些特殊的医嘱，在医嘱单中不记录。

3、医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药、术前抗生素使用等临时医嘱无执行者签名。

4、自备药无备注。

5、中成药医嘱没有经过中医辨证，仅凭活血化瘀功效就联合使用。