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说起字迹潦草许多人都会想起医生写病历，隔三差五就有人会感叹，医生最神奇的不仅是治病，而是把病历写成天书，居然互相还看得懂。甚至还有人说，医生会有专门的课程，学写一种特殊的字体，没学过医的人根本看不懂。

其实这根本就不是什么值得称道的事情，病历书写规范了很多年，还是有许多医务人员因为各种原因，书写潦草惹了祸事。医生写病历，患者看不懂也是很要命的事情，因为这样医务人员就未尽到告知说明的义务。医院常常因为这样的原因，在医患纠纷中，被判承担大部分责任。

患者李某以“两下肢乏力，纳差半月余加重并腹痛1天“医院内三科。值班助理医师甲接诊，值班科主任乙为患者办理了住院手续后按电解质紊乱、胃炎对症输液治疗。上午8时该科医师丙值班，负责继续治疗，治疗过程中进行了血常规、心电图等检查，加用了消炎药。下午13时30分左右在输脂肪乳时，患者突然出现呼吸困难，经医师丙抢救无效死亡。医院对患者死亡进行了讨论，认为有可能是脑干梗塞、肺栓塞、心源性猝死、主动脉夹层破裂出血而猝死。

诉讼中司法鉴定中心以双方对于病历材料真实性争议过大，且未进行尸体解剖，不能明确死因，对该案过错认定具有较大影响为由，不予受理。

一审法院认为，医院在诊疗过程中存在以下问题：（1）双方因患者死亡发生医疗争议时未能按照规定在双方在场的情况下及时封存病历；（2）入院许可证、病案首页、门诊病历、病情告知书书写违背病历编辑规范，特别是患者家属有重大异议的病情告知书是两人笔迹，一人签名，且医疗措施、医疗风险部分字迹潦草，常人难以辨认，医院的医务人员未能完全尽到告知说明义务。（3）按照住院病历编辑规范，医院病历缺失交接班记录，医院值班科主任乙从未参与对患者的诊治，而据值班科主任乙和医师丙陈述是医师丙在早上8时许接班对患者治疗的，应视为病历不完整。综合以上因素，医院在此次治疗活动中存在过错，医院承担70％的责任。

医院不服提出上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

谨防因病历书写不规范而担责

不要因为忙碌而惹祸上身

《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”在医疗损害责任纠纷案件中，很多患者会由于对医方的不信任而对病历提出异议，并要求法院依据该条规定医院的过错，据医法汇团队《年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，审判实践中对医方伪造、篡改病历的认定率仅有13%，认定病历瑕疵的比例为21%，医方因病历问题而败诉的比例为11%。

本案中的医疗机构正是因病历书写不规范而担责。病历书写潦草，一方面会对医疗机构的责任认定有影响，比如本案因医方在病情告知书中的医疗措施、医疗风险部分字迹潦草，常人难以辨认，最终被法院认定医务人员未能完全尽到告知说明义务，承担不利后果；另一方面依据《医疗纠纷预防与处理条例》第四十七条之规定相关责任人员可能会被给予罚款、降级撤职、责令暂停执业等行政处罚。

关于病历书写，医院的呼吸科医生大吐苦水：“半天门诊，少则五六十位，多则近百位患者。我们送走最后一位患者，经常已过了午饭时间。即便如此，你算算，一位患者的就诊时间能有几分钟？嘴上要不停说，脑子要飞速运转。为提高效率，手上动作自然也就快了。一支崭新的签字笔，有时一次门诊就写完了。这种情况下，难免出现字迹潦草的情况。”

有患者认为，病历上字迹潦草，是医生故意为之，患者看不清楚药名，医院外的药店买药。

医生们大呼冤枉。

一位医生说，早些年，患者看完病，确医院配药窗口按照上面说明配药，医院都已使用了电子处方和无纸化办公，诊疗、开药、取药等步骤都是在电脑上完成的。医院相关设备查询，还能打印出来，都是一目了然。

“手写处方仅是一种辅助手段，主要是为患者以后就诊提示病史，所以，故意潦草的猜测是不成立的。”这位医生说。一位女医生提出，不太理解为何病历字迹要工整。她说，病历不是给患者看的，只要其他医务人员能看懂就行，“即使病人能看清每个字，有多少人懂其中的意思？病历最大的作用是，复查或再次就诊时作为参考、提示，另外就是发生医疗纠纷时作为证明。”

病历真的不是给患者看的吗？

从以上案件可以看出，医疗机构常会因为潦草的病历书写，而被认定为未尽到告知义务。

此类案件层出不穷

2岁男童住院后不治身亡，医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，医院赔偿40余万元。

年12月27日，2岁的小伟(化名)因发热咳嗽伴憋喘，3次由医院门诊就诊，后因病情加重入院。年1月11日，小伟在该院去世。医院存在诊疗过错，提交了小伟的病历手册，并索赔医疗费、死亡赔偿金81万余元。

因该病历字迹潦草，尽管司法鉴定及审判人员花费了大量时间和精力核对病历，但仍有部分内容难以辨认识别。最终，在缺失病历是否对患儿死亡产生实质性影响无法确定的前提下，医院存在过错，该医疗过错与小伟的死亡存在一定因果关系，参与度为10%-80%。

最终，医院承担45%的赔偿责任，赔偿原告40余万元。

其实，“病历潦草”的责任，完全让医生来承担，也是有点冤枉的。因为，字迹潦草的原因是十分复杂的，即便医生愿意“一笔一划书写”，问题是，医生有没有如此闲暇的时间？眼下是科技时代，网络十分普及，“电子病历”普及将是解决这一问题最好的办法。但是，“电子病历”虽然在前行，可是还有不少医生在书写“传统病历”，尤其是一些老医生，还保留着“手写病历”的习惯。

古人云，行医“如临深渊，如履薄冰”，医务人员在工作中稍一粗心大意，就有可能致人伤残，甚至危及生命。对于医疗机构的管理者来讲，要将法律法规渗入到院内规章制度中去，并制定有效的监督机制，从医院管理层面上避免医患矛盾的产生，同时做好医疗法律风险的防范。

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