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作者：医院

来源：慈林·哈特瑞姆心脏中心

女性，29岁，因“1小时前突发意识不清”被送入我院急诊科。患者在工作中突发意识不清，同事呼之不应，见其面色青紫，立即送至我院，途中见抽搐1次，无大小便失禁，无双眼上翻，呕吐1次，呕吐物可见鲜红色液体，量不多。

既往史、个人史、家族史因家属不在现场，且暂无法联系，情况不详。

入院查体：体温38.1℃、呼吸8次/分、心电监护显示次/分、BP70/37mmHg，昏迷，口唇有血迹，双侧瞳孔4mm，对光反射迟钝，叹气样呼吸，双肺呼吸音低，心音低、强弱不等，腹软，四肢肌力0级，肌张力低，全身呈阵发性痉挛。

辅助检查：急诊床旁心电图提示室性心动过速。

入院时心电图:

入院诊断：意识不清原因待查；室性心动过速

送入急诊科后，立即接心电监护，提示室性心动过速，予静脉注射胺碘酮针mg，并微泵维持，后心率有所降低，在-次/分左右波动，心电监护中可见宽大的QRS波。抢救过程中，血压下降、呼吸逐渐减弱，予去甲肾上腺素针微泵维持及气管插管。期间间断抽搐，咪达唑仑针静推后有所好转，发作间期逐渐延长。

患者青年女性，突发室速且伴有间断抽搐，具体病史暂无法获得。在对症处理的同时，需要快速进行鉴别诊断，明确可能致病原因。从该例患者临床表现中，应当首先考虑室速及抽搐这两个潜在的线索，从而帮助我们缩小鉴别诊断的范围。

年轻女性在办公过程中突发晕厥，一般首先考虑低血糖反应，低血糖反应可以表现为意识不清及抽搐，但患者急诊指尖血糖提示8.7mmol/L,且低血糖一般不会导致持续性室性心动过速，该诊断暂不考虑。室速的发生需要区分有无结构性心脏病和非结构性心脏病基础，但患者病史无法获得，情况暂不明确。患者胸背及腋下未见明显手术疤痕，心脏听诊心音低钝，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，结构性心脏病暂无依据。非结构性心脏病室速需考虑在离子通道疾病基础上合并存在电解质紊乱、服用兴奋性饮料或药物、感染等促发因素。而急性冠脉综合征在该年龄段女性中可能性不大，发作前同事亦未见其有胸口不适等表现。

患者室速发作，血压逐渐降低，后测不出，抽搐可能由于阿斯综合征所致。在抢救期间，给予微泵注射去甲肾上腺素针后血压逐渐上升，最高可至/96mmHg，但患者仍然间断抽搐，静注咪达唑仑针效果欠佳，抽搐可能是独立于室速存在的。接下来的诊断思路需要围绕室速及抽搐展开，并能够同时独立解释这两种临床表现。尽快获得相关化验检查结果是关键，以进一步缩小鉴别诊断范围。然而，由于患者血液循环差，抽血过程并不顺利，血化验仍在检测过程中，超声及CT检查在当时情况下暂无法获得。

患者在积极生命支持的处理下，心率有所减慢，血压回升，呼吸机支持下皮氧饱和维持在95-%波动，此时心电图所示：

QRS波宽ms，QTc间期ms。联系此病例的临床特点，导致QRS波增宽及QT间期延长，考虑季节因素最可能的原因是中暑、水电解质紊乱及药物过量。该患者职业为办公室职员，室内有空调，无高温中暑可能。电解质紊乱常见原因为呕吐腹泻，重度呕吐腹泻引起脱水，钾、钠、氯等离子的丢失，在心电图上可表现为逐渐增宽的QRS波及QT间期的延长，从而诱发室速的发生。然而，该患者同事近两天未见其有腹部不适，频繁呕吐、上厕所等异常表现。此外，年青女性因情绪及情感问题可能会服用过量药物，急诊科常见农药及安眠药中毒，该患者临床表现均不符合，需要考虑其他药物可能，包括抗抑郁药物、兴奋药品、毒品等。首先回报的是血气分析结果：

图中所示患者并无明显的电解质紊乱，血浆渗透压正常，可以排除电解质紊乱。此时，家属赶到询问病史，诉平时身体健康，无相关心血管病史，但因抑郁症平时服用抗抑郁药物。获得此关键信息，立即要求患者家属及同事在家中及办公室寻找可能引起中毒的药物。最终，在办公桌中发现两瓶已经打开的地芬尼多片（商品名：眩晕停），后来证实该患者共服用地芬尼多片粒（每粒25mg）。

最终诊断：地芬尼多中毒。

地芬尼多片在临床主要用于防治晕动症。其作用机制主要是通过减弱前庭内部刺激，抑制内耳迷路功能，阻断延髓化学感受器，增加椎底动脉供血量，调节前庭系统功能，抑制呕吐中枢和延髓催吐化学感受区，从而发挥眩晕及镇吐的作用。此外，地芬尼多还有轻微的抗胆碱作用，高剂量时可降低血压及引起心动过速。检索文献发现多篇病例报道地芬尼多中毒，一般认为其中毒机制主要来源于其抗胆碱作用。文献报道，地芬尼多中毒可以使用毒扁豆碱，但此药在临床上难以获得。理论上，具有M胆碱受体激动作用的药物应该都可以试用。积极的生命支持及对症处理亦是关键，本例患者并未使用上述药物，经过积极生命支持、洗胃、血液灌流等，患者最终痊愈出院。

治疗心律失常的药物本身可以引起心律失常。除此之外，大家熟知的三环类抗抑郁药包括氯米帕明、阿米替林、多塞平等可引起QRS增宽及QT间期的延长，过量服用引起室性心动过速。目前由于心血管毒副作用较大，临床上并不多用。市面上比较容易获得的选择性5羟色胺再摄取抑制剂包括普兰和艾司西酞普兰是最易引起心脏毒性的，可出现ＱＴ间期延长，并诱发尖端扭转型室性心动过速，或出现ＱＲＳ波增宽等心电图改变。临床上常用的喹诺酮类药物可发生心脏毒性，主要表现为心电图ＱＴ间期延长和心律失常，是因为该类药物抑制钾离子通道，从而造成危及生命的心律失常。其他可能出现心脏毒性的药物，包括大环内酯类抗生素、抗组胺药物、抗真菌药物等。

青年女性因意识不清伴抽搐送入急诊，心电图提示室性心动过速，急诊医生在积极生命复苏的同时展开鉴别诊断，最终依据患者家属提供的病史线索诊断地芬尼多中毒，后给予洗胃、血液灌流及其他支持处理，患者在入院1周后痊愈出院。出院时心电图：

室性心律失常在急诊及心内科常常遇到，值班医生在考虑常见心血管疾病原因的同时，需进一步