严重的急性肾损伤（AKI），尤其是在引起脓毒症或伴有脓毒症时，与长期住院，进展为慢性肾脏疾病（CKD），经济负担和高死亡率有关。连续肾脏替代疗法（CRRT）是重症监护病房（ICU）肾脏替代疗法（RRT）的主要形式，因为其精确的体积控制，稳定的酸碱和电解质校正以及实现血液动力学稳定性。该手稿回顾了重症监护病房，ICU中严重AKI，脓毒症和多器官功能衰竭的危重患者的CRRT处方的不同方面。其中包括选择CRRT相对于间歇性血液透析和延长血液透析（HD），过滤器/透析器的寿命（包括评估滤过率），抗凝包括局部柠檬酸盐抗凝（RCA），

介绍

连续性肾脏替代疗法（CRRT）是一个缓慢而平稳的连续体外血液净化，其被设计以复制肾脏[净化剂的功能。它通常在24小时到几天内实施，目的是轻度纠正液体超负荷并清除多余的尿毒症毒素。重症患者未经治疗的严重急性肾损伤（AKI）与高死亡率相关。肾脏替代疗法（RRT）代表了治疗严重AKI的更好方法。尽管尚无明确证据显示CRRT的生存率优于间歇性肾脏替代疗法（IRRT），但考虑到特定的患者群体以及需要进行个性化治疗和方式时，CRRT的优势似乎可以找到明确的证据。此外，许多观察性研究认为CRRT是重症监护病房（AKI）和/或多器官功能衰竭（通常是脓毒症性休克所致），急性脑损伤或其他颅内压升高原因的重症监护病房（ICU）RRT的主要形式或广义脑水肿。CRRT的有效性主要归因于其精确的体积控制，稳定的酸碱和电解质校正以及在成人和儿科中的血液动力学稳定性，在大多数情况下，已经做出了临床判断，认为此类患者无法耐受传统的间歇性血液透析（HD）可以相对快速地去除液体（和溶质）。

自年，德国哥廷根（G?ttingen）的彼得·克莱默（PeterKramer）实施该技术以来，连续性肾脏替代治疗取得了显着进步。该技术是在Kramer尝试将导管插入股静脉以引发HD时建立的。尽管导管无意间插入了股动脉，但Kramer意识到患者的平均动脉压会在体外回路中产生足够的动静脉压差，从而驱动血液流动。偶然的发生是连续动静脉血液滤过（CAVH）的发生，它通过将超滤和血浆体积恢复与置换溶液相结合，提供了对流溶质的净去除（净化）。后来，年，彼得·罗伯特·乌德尔（PeterRobertUldall）（加拿大多伦多）通过引入泵并取代血液流速对患者平均动脉压的依赖性，引入了“连续静脉血液滤过（CVVH）”。该技术不仅避免了穿刺大动脉的潜在风险和并发症（例如，感染，远端血栓形成和断开/出血），而且避免了由于患者血液动力学状态变化而导致的体外血流速度的不可预测性。

处方

CRRT的成功取决于处方剂量和已达到的剂量，该剂量是补液和/或透析液施用率，治疗时间，透析器和方法的类型以及抗凝剂量的函数。此外，CRRT的交付和执行需要完善的规程（例如，开始/停止，导管管理的指征）以及训练有素的医护人员。

CRRT与间歇性和持续治疗

重症监护病房中患有严重AKI的患者通常需要间歇性HD（IHD），腹膜透析（PD），扩展HD（慢速低效率透析：SLED）或CRRT形式的RRT。目前的证据和KDIGO指南支持在血流动力学不稳定的患者和颅内压升高的患者中实施CRRT。此外，有越来越多的证据表明，CRRT与短期和长期透析独立的趋势相关联。然而，没有证据表明RRT[这些方式之间的所有死亡率差异。KDIGO指南建议在AKI患者中使用CRRT和IHD作为补充疗法。

过滤器/透析器的寿命

CRRT的过早（非选修）终止通常是由于体外回路（最常见的是过滤器）凝结所致。过滤器凝结与失血，由于治疗中断引起的透析不足以及与设备利用相关的成本增加有关。电路短命的主要原因是抗凝不足，高滤过率（FF）和受损的血管通路，在管理频繁的机器警报时，可能会导致血液在体外循环中停滞。

过滤分数（FF）是血浆净水去除率与输送至过滤器的血浆流速之比。FF的正式定义是“超滤速率的等离子体流量，其中，等离子体流量等于血液流速X（1百分比比率-血细胞比容）”。实际上，FF不应超过20–25％较高的FF表示较高的过滤后血细胞比容，这会促进血块形成和过滤性能下降。

抗凝

抗凝的目的是在使患者并发症最小化的同时保持体外循环的通畅。适当的抗凝作用是凝血和出血之间的微妙平衡。预防凝血的策略包括一般措施，例如盐水冲洗和在线预稀释，以及不同的抗凝剂，例如未分级的低分子量肝素，肝素包被的膜（例如oXiris）和局部柠檬酸盐抗凝（RCA）。

肝素是连续肾脏替代手术中使用最广泛的抗凝剂。它们广泛可用，并且易于监视，但有一些缺点。这些风险包括出血，肝素抵抗和肝素诱发的血小板减少症（HIT）的风险。肝素治疗的安全性和有效性是基于监测活化的部分凝血活酶时间（APTT），这可以很好地预测滤过器凝血和患者出血的风险。建议在35到45s之间调整全身APTT。

在大多数ICU患者中，局部柠檬酸抗凝治疗对CRRT的抗凝治疗是安全有效的。它基于柠檬酸盐通过结合和螯合游离离子钙来防止体外循环中凝血的能力，游离钙是内在和外在凝血级联中的关键辅助因素。一分子柠檬酸盐结合两个钙阴离子，形成柠檬酸钙复合物。基于特定的CRRT方式和其他因素，包括流速和膜表面积，由于其低分子量（D），CRRT废水中约有60％的复合物损失了。但是，某些复合物通过静脉血线输送到全身循环并在肝脏中代谢，肝脏中的一个柠檬酸盐分子转化为三个碳酸氢盐分子，而钙则释放到循环中。然而，由于释放的钙量不能完全替代废水中损失的钙，因此通过单独的中央血液系统注入钙，以使全身（血液）离子钙保持在正常范围（1.1-1.3mmol/L）。最初，经常测量循环和患者离子钙的水平，但是一旦记录了稳定剂量，便每6-8小时测量一次。在严重肝功能衰竭的情况下，可能会发生柠檬酸盐蓄积，最好通过总Ca++/iCa++比值进行检测。比率2.5表示柠檬酸盐蓄积综合征，必须停止治疗。透析液和替代溶液应不含钙，以避免相互作用并降低抗凝作用。RCA需要密切监视，尤其是在开始治疗时，RCA的管理可以防止某些可能的副作用，例如代谢性碱中毒（1mmol柠檬酸盐转化为3mmolHCO3在肝脏中），代谢性酸中毒（如果存在肝脏或骨骼肌功能障碍，柠檬酸会积累），低钙血症和高钙血症（通过柠檬酸钙或过量输注钙不足以控制螯合钙），高钠血症（使用高渗柠檬酸三钠时）和低镁血症（从结合至柠檬酸盐-Ca2+复合物）。然而，RCA与出血少得多，输血少和延长体外循环的寿命有关。通常，CRRT的抗凝治疗应适应患者的特点和机构的经验。对于没有柠檬酸盐禁忌症的患者，KDIGO指南建议使用RCA代替肝素。

CRRT剂量

CRRT剂量可以通过每单位时间净化的血液量来表示，并可以通过标准化为体重的出水率来定量（单位：mL/kg/h）。在临床实践中，取决于特定的CRRT方式，流出物包括净超滤液（根据净流体去除要求）以及替代流体和/或透析液。

在年的开创性出版物中，Ronco等人证明，稀释后血液滤过的规定剂量为35和45ml/kg/h相对于存活率要优于25ml/kg/h，导致绝对增加15–20％，相对增加约40％重症AKI患者的病死率上升。但是，后来对稀释后CVVH和48稀释前CVVHDF分别使用48和20ml/kg/h较高的规定剂量的研究表明，存活率没有差异。在这些研究之后，进行了三项主要的多中心随机对照试验：美国的ATN-CVVHDF，20和35ml/kg/h的稀释前CVVHDF。在澳大利亚和新西兰，RENAL-CVVHDF分别为25和40ml/kg/h稀释后的CVVHDF，和IVOIRE-CVVHF在法国，比利时和荷兰，35相对于为70ml/公斤/小时合并的前/后稀释血液滤过，这确认了增加上述20-25毫升/公斤/小时的剂量强度不能提高存活率重症AKI的重症患者。此外，两项荟萃分析评估了AKI中CRRT剂量的影响。VanWert等。评估了12项针对例患者的研究，结果表明，对于生存者之间的生存或透析依赖性，进行更深入的RRT治疗无益。克拉克等评估了脓毒性AKI患者的大容量血液滤过（50ml/kg/h），发现大剂量和标准容量血液滤过的死亡率没有差异，但在大容量血液滤过中低磷酸盐血症和低钾血症的发生率明显更高治疗的患者。其他研究已经证实低磷血症，低钾血症，氨基酸或蛋白质，维生素，硒的损失率较高，和叶酸的