治疗白癜风的乌蛇浸酒方 http://www.zgbdf.net/baidianfengbaojian/jiankangyinshi/2253.html今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第期，医院神经外科李业生主任带来的：少年儿童开放性颅脑伤颅骨锁孔手术，文医院神经外科颅脑创伤专业组组长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员杨朝华教授对病例作出了中肯点评，欢迎观看、阅读。在颅脑外伤的救治中，颅骨的保护在儿童比在成人显得尤其重要。现分享几例儿童开放性颅脑外伤颅骨锁孔手术救治的影像片子，敬请各位大咖指教。例1患儿女，12岁，头部车祸伤2小时入院，浅昏迷状，右额部纵形锯齿状裂口，前自眉弓延伸至发际内，可见骨折裂隙。右瞳孔欠规则。
CT示：
右额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅内积气，额骨及前颅底骨粉碎骨折，基底池模糊。
骨窗片显示额骨及颅底骨粉碎骨折
行急症全麻下清创，原头皮创口略作延伸，骨折线处额骨锁孔入路，经硬膜创口清除挫裂伤失活的组织，彻底止血，修补硬膜，放置引流，缝合创口。术后1天CT复查，止血减压良好，基底池清晰，中线居中，患儿神志转清。
术后骨窗片
术后颅骨三维重建片
术后3周CT复查，脑水肿消失，中线良好，患儿言语肢体活动良好，无脑脊液漏，创口愈合良好拆线出院。
例2患儿男，16岁，头部等处车祸伤2小时入院，嗜睡状，左额颞顶处有数处头皮创口，颞顶处创口可见骨折内陷。CT示：
额颞顶部硬膜外血肿，占位效应明显，局部颅骨粉碎骨折并内陷。
骨窗片显示额颞顶交界区骨折内陷并粉碎。
急症全麻下清创逢合，额颞顶皮瓣开颅，血肿清除骨折整复术。头皮创口及皮瓣设计
术中骨折所见
清除游离碎骨折片，大骨折片予以复位，经此遗留小骨创口清除硬膜外血肿。
术后1天CT复查，血肿清除满意，未见迟发出血，患儿神志清醒。
术后2周CT复查，颅内未见迟发病灶，创口愈合良好，患儿己下床活动，拆线后出院。
个人体会1.清除血肿和挫裂伤灶解除占位，彻底止血，抢救生命为第一原则。2.充分利用骨创伤道，尽可能避免骨瓣开颅，最大程度地保护颅骨的完整，是儿童颅脑伤救治的重要原测。3.头皮切口要尽可能地利用原头皮创口并酌情适当延长，在充分利于显露和处理病灶的前提下，要兼顾皮瓣的血运和美观。点滴体会，难免有误，但愿分享，敬请指教。精彩点评
少年儿童开放性颅脑损伤的救治具有一定的特殊性，医院李业生团队成功救治了两例，但手术方式与常规原则不符，其观点值得商榷。
1.手术切口设计问题：手术切口必须满足暴露的需要，路径短、避开重要功能区；皮瓣要大于骨瓣；切口不能影响皮瓣的血供；兼顾美容的问题。例1为右额颞叶挫裂伤，前颅底骨折，况且骨折涉及右侧额窦，患者昏迷，环池受压变窄。此时手术不仅要考虑清创、清除脑挫裂伤灶和修补硬膜，还要考虑到术中可能发生脑膨出需要去大骨瓣减压，还有右侧额窦及前颅底骨折可能需要转移带蒂筋膜瓣修补，因此应该采取右额颞大骨瓣开颅更加合理。可以合理利用头皮伤口，把右额部纵形伤口延长并切开至右额颞，再在发际内向左额颞方向附加半冠状切口，相当于形成一个右额颞冠状切口，以便右额颞骨瓣开颅，有利于术中探查处理各种情况。
2.开放性骨折的处理问题：既往对开放性颅骨骨折一般都主张清创摘除骨折片。但年版美国颅脑创伤手术指南认为，开放性颅骨骨折凹陷深度大于颅骨厚度需手术，如果没有硬膜破裂的临床或影像学证据、无明显的颅内血肿、凹陷小于1cm、不涉及额窦、穹隆面变形、伤口感染、气颅或大体伤口污染等情况，开放性凹陷性骨折可以非手术治疗。如果伤口无明显的污染，相对比较清洁，在伤后能够及时手术，可以考虑保留骨折片，但这有一定的争议性。例2手术指征明确，手术不仅清创，还清除硬膜外血肿和处理骨折。左颞顶散在的头皮伤口比较小，清创缝合后重新设计皮瓣是合理的。切开皮瓣暴露颅骨后应该骨瓣开颅，清除硬膜外血肿，彻底止血，无明显污染可以整复骨折复位。
3.治疗原则的辩证认识问题：颅脑损伤救治的各种指南规范是一种普遍性、纲领的文件，是指导治疗的基本原则需要遵循的。但指南可能无法涵盖每个患者的特殊病情，因此也需要在指南指导下的个体化精准治疗。个别成功的病例尚不能作为普遍规律推广。所谓的颅骨锁孔手术是为了减轻开颅损伤的一种方式。但对急性颅脑损伤来说，特别是开放性损伤，手术不单纯是清除血肿，还要考虑清创、彻底止血、修补硬膜或颅底重建、甚至去大骨瓣减压等，不适合采用锁孔手术。文中所说的“尽可能避免骨瓣开颅”这种表述不准确，应该是骨瓣开颅后尽量避免去骨瓣减压，因为儿童的头颅仍在生长发育中，颅骨缺损后期处理也是一个问题。
杨朝华教授
颅脑创伤专业组组长
医院神经外科
往期回顾
第期：一例特殊类型急性创伤性硬膜下血肿演变及诊治经过
第期：一例重型颅脑损伤患者的综合治疗
第期：损伤控制理论在多发伤救治中的应用
第期：脑膜转移癌致慢性硬膜下血肿合并凝血功能障碍1例
第期：颅脑损伤术后脑水肿高颅压处置策略探讨
第期：慢性硬膜下血肿合并严重凝血功能障碍及脑膜恶性转移瘤
中国颅脑创伤-神经重症病例周刊百期回顾
第期：一例重型颅脑损伤患者救治体会
第99期：一例重型颅脑损伤合并严重凝血功能障碍患者的救治
第98期：高龄大量脑出血患者的三连刀手术
第97期：脑干小脑腹侧进展性硬膜下血肿2例
第96期：钢管穿通伤抢救案例分享
第95期：阶梯性减压治愈亚急性硬膜下血肿一例
第94期：双额叶脑挫裂伤诊治中的一点思考
第93期：一例硬膜外血肿合并脑挫裂伤的思考及疑问
第92期：多发损伤合并重型颅脑损伤患者的临床救治
第91期：开放性颅脑损伤一期颅骨修补颅底重建一例
第90期：张力性血肿的临床探讨
第89期：多学科治疗颅脑损伤合并多发伤继发脑脓肿患者一例
第88期：颅脑穿通伤1例救治
第87期：小脑高血压性脑出血的神经内镜治疗与NICU管理
第86期：顽固复发性慢性硬膜下血肿一例
第85期：眼外伤手术后重水迁移入脑室蛛网膜下腔一例
第84期：锐器致颅脑开放伤急诊手术救治1例
第83期（特刊）：颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识
第82期：眼内硅油迁移入脑室一例
第81期：一体化救治（急救、重症监护、早期康复）成功救治重型颅脑创伤1例
第80期：颅脑损伤后呼吸、心脏骤停一例救治体会
第79期：重型脑外伤双侧开颅术后早期自体颅骨修补及分流一例
第78期：重度颅脑外伤术后心梗死一例
第77期：创伤性颈内动脉海绵窦瘘一例
第76期：头皮扩张术在颅骨成形术中的应用一例分析
第75期：医院急性神经危重症患者治疗探讨
第74期：脑外伤后复杂并发症的救治
第73期：急性高颅压围手术期管理
第72期：泛耐鲍曼不动杆菌颅内感染病例分享第71期：一例影像学证据支持颅内感染的病例报道
第70期：术后双侧硬膜下积脓治疗体会
第69期：一例PSH病例讨论
第68期：服用双抗板药物颅脑外伤1例报告
第67期：二例脑室-腹腔分流术后迟发分流管周围血肿形成的病例报道
第66期：重型对冲性颅脑损伤幕上幕下联合额颞部开颅术
第65期：脑外伤去骨瓣减压术后脑积水的诊治
第64期：幼儿重型颅脑损伤合并前颅底粉碎性骨折1例分析
第63期：小儿颅脑创伤的颅压管理
第62期：创伤性脑膜中动脉假性动脉瘤
第61期：重型颅脑损伤去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液1例分析
第60期：颅脑创伤患者颅内压相关参数与预后关系的研究
第59期：原发性低颅压综合征的精准微创治疗
第58期：成功救治重型颅脑损伤患者一例
第57期：颅内压监测联合床旁超声在去骨瓣减压患者救治中的应用
第56期：基底节区高血压脑出血内镜血肿清除2例
第55期：轻型颅脑损伤致顽固性颅内压增高2例
第54期：多发颅内血肿并凝血功能障碍重型颅脑损伤的手术治疗
第53期：多途径整合在颅脑创伤领域的新观点
第52期：颅脑外伤后凝血障碍的机制、诊断和治疗最新进展
第51期：利用复合手术室多学科合作处理头部刀刺伤一例
第50期：丙戊酸钠致颅脑外伤病人昏迷伴去脑强直1例
第49期：DAVF出血、脑疝急诊手术一例
第48期：成功救治危重颅脑损伤患者一例
第47期：一例大面积出血性脑梗死合并心肺功能衰竭患者的成功救治
第46期：丽江一例被熊咬伤的病患成功救治
第45期：侧裂刀在脑出血手术中的应用
第44期：重型颅脑创伤合并多脏器损伤一例
第43期：有创ICP、CT、TCD等多模态监测成功治愈高龄重型颅脑创伤1例
第42期：左侧额颞顶大骨瓣硬膜下血肿清除术一例
第41期：二氧化碳分压在治疗硬膜下积液中起重要作用
第40期：创伤性大脑前动脉动脉瘤显微外科手术治疗
第39期：颅脑创伤诊治进展回顾
第38期：特发性正常颅压脑积水V-P分流后并发慢性硬膜下血肿一例
第37期：自发性低颅压致双侧硬膜下血肿一例
第36期：颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例
第35期：神外重症患者的肠内营养--支持还是治疗
第34期：一例重型颅脑损伤合并骨筋膜室综合症的营养治疗
第33期：特重型TBI救治成功1例--ICP监测的进阶应用初探
第32期：去骨瓣减压术前先行脑室内ICP监护的重要性探讨--一例术前CT与术中ICP结果分离的病例报告
第31期：颅骨缺损修补术后恶性脑水肿一例
第30期：立体定向穿刺引流术成功治疗脑干出血一例
第29期：眼眶-颅内异物残留致颈内动脉假性动脉瘤出血一例
第28期：重型开放性颅脑损伤致脑脓肿一例
第27期：钢筋致穿透性颅脑损伤病例分享一例
第26期：脑出血并发颅内感染、肺部感染和菌群失调救治1例报告
第25期：小儿合并严重颌面部外伤的开放性脑外伤治疗一例
第24期：VPS术后致命性颅内出血2例
第23期：颅脑火器伤成功救治一例
第22期：双侧额叶脑侧裂伤一例
第21期：手术治疗服用阿司匹林伴严重血小板减少症脑出血一例
第20期：颅内压监测还可靠吗？--双额叶脑内血肿清除术后二次手术1例
第19期：重型TBI左额颞顶大面积头皮颅骨硬膜缺损并感染1例
第18期：多学科联合抢救严重多发伤患者一例
第17期:螺纹钢致颅脑贯通伤一例
第16期：超长通道脑室外引流--可靠地延长脑室外引流留置时间
第15期：颅脑创伤后颅内静脉窦血栓一例
第14期：枕部跨窦巨大硬膜外血肿致呼吸骤停成功抢救1例
第13期：颅脑外伤开颅术后并发重症感染1例报告
第12期：早期颅骨修补--去骨瓣减压术后硬膜下积液治疗的新选择
第11期：一例重型颅脑损伤合并术后脑积水并颅内感染的治疗体会
第10期：颅面开放性损伤多学科处理一例
第9期：紧急锥颅植入脑室型ICP探头成功救治急性创伤性弥漫性脑肿胀致脑疝1例
第8期：双侧额颞顶去骨瓣减压术后双侧硬膜下积液一例
第7期：去骨瓣减压术+迟发性颅内血肿并继发性脑积水病例一例
第6期：颅脑损伤后交感神经兴奋的手术治疗
第5期：颅脑损伤迟发血肿术后二次手术一例
第4期：基于指南的特重型颅脑外伤管理实例：术前、术中、术后决策与管理
第3期：前颅底粉碎性骨折并硬膜外血肿术后颅内感染1例
第2期：去骨瓣减压＋亚低温治疗小儿重型颅脑损伤、硬膜下血肿、脑梗塞一例
第1期：颅内压监测辅助脑外伤临床治疗决策一例
《神外资讯》中国颅脑创伤专家组成立暨《颅脑创伤病例周刊》启动病例征集！
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